Pflegestufe abgelehnt

Jeden Tag werden in Deutschland Anträge auf eine Pflegestufe oder auf eine Höherstufung der Pflegestufe abgelehnt. Wenn dies auch bei Ihnen der Fall ist sollten Sie die nächsten Schritte genau kennen, um noch realistische Chancen auf eine Anerkennung der Pflegebedürftigkeit zu haben.

Zuallererst müssen Sie wissen dass nicht der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) die Pflegestufe bewilligt sondern nur ein Gutachten erstellt. Dieses Gutachten leitet der MDK an die Pflegekasse des Pflegebedürftigen weiter.

Folgende Punkte werden in dem MDK-Gutachten aufgeführt:

1. Liegen die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vor?
2. Ab wann liegt eine Pflegebedürftigkeit vor?
3. Welche Pflegestufe wird empfohlen?
4. Liegen die Voraussetzungen für eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vor?
5. Umfang der Pflegetätigkeit der Pflegeperson.

Die Pflegekasse orientiert sich an dieser Empfehlung und entscheidet daraufhin über den Antrag.

Im Falle einer Ablehnung gehen Sie bitte wie folgt vor:

1. Legen Sie unbedingt innerhalb von 4 Wochen Widerspruch bei der Pflegekasse ein!

Dieser kann formlos und zunächst ohne Begründung erfolgen, wobei eine Begründung unbedingt nachzureichen ist. Der Wiederspruch muss vom Pflegebedürftigen selber oder von einem gesetzlichen Vertreter unterschrieben werden.

Bitten Sie um Zusendung des MDK-Gutachtens (Akteneinsicht).

2. Sollten Sie noch kein Pflegetagebuch führen, beginnen Sie spätestens jetzt damit!

3.Sobald Sie das MDK-Gutachten vorliegen haben, sollten Sie versuchen den Grund für die Ablehnung herauszufinden.

Einer der häufigsten Gründe für eine Ablehnung ist das nicht erreichen der erforderlichen Gesamtpflegezeit (Tagespflegezeit). Gemeint ist die Zeit die für die Grundpflege und für die hauswirtschaftliche Versorgung innerhalt von 24 Std. benötigt wird.

Sie benötigen für die:

Pflegestufe 1 →  mindesten 90 Minuten Gesamtpflegezeit
Pflegestufe 2 →  mindestens 180 Minuten Gesamtpflegezeit
Pflegestufe 3 →  mindestens 300 Minuten Gesamtpflegezeit

Die Gesamtpflegezeit muss einen bestimmten Anteil an Grundpflege enthalten.

Dieser beträgt für die:

Pflegestufe 1 →  mehr als 46 Minuten
Pflegestufe 2 →  mehr als 120 Minuten
Pflegestufe 3 →  mehr als 240 Minuten

Oft fehlen hier nur Minuten die dann zur Ablehnung Ihres Antrages führen!

4. Suchen Sie sich kompetente Unterstützung durch einen Pflegedienst und tragen sie gemeinsam alle Fakten minutengenau für Ihre Widerspruchsbegründung  Hier kommt das Pflegetagebuch zum Einsatz. Achten Sie besonders auf mögliche Pflegeerschwernisse!

5.Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens beauftragt die Pflegekasse den MDK erneut um eine weitere Begutachtung durchzuführen. Zunächst prüft der Erstgutachter anhand der Unterlagen und der Begründungen des Widerspruchs ob es zu einem anderen Ergebnis kommt. In den Fällen, in denen sich neue Aspekte ergeben, wird ein Zweitgutachten durch einen anderen Gutachter erstellt. Dieser Gutachter nimmt die veränderte Pflegesituation auf und erstellt das Zweitgutachten.

6.Wird der Widerspruch erneut abgelehnt, besteht die Möglichkeit einer Klage vor dem Sozialgericht.

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