Jeden Tag werden in Deutschland Anträge auf ein Pflegegrad oder auf eine Höherstufung der Pflegegrad abgelehnt. Wenn dies auch bei Ihnen der Fall ist sollten Sie die nächsten Schritte genau kennen, um noch realistische Chancen auf eine Anerkennung der Pflegebedürftigkeit zu haben.
Zuallererst müssen Sie wissen dass nicht der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) der Pflegegrad bewilligt sondern nur ein Gutachten erstellt. Dieses Gutachten leitet der MDK an die Pflegekasse des Pflegebedürftigen weiter.
Folgende Punkte werden in dem MDK-Gutachten aufgeführt:
1. Liegen die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vor?
2. Ab wann liegt eine Pflegebedürftigkeit vor?
3. Welche Pflegegrad wird empfohlen?
4. Liegen die Voraussetzungen für eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vor?
5. Umfang der Pflegetätigkeit der Pflegeperson.
Die Pflegekasse orientiert sich an dieser Empfehlung und entscheidet daraufhin über den Antrag.
Im Falle einer Ablehnung gehen Sie bitte wie folgt vor:
1. Legen Sie unbedingt innerhalb von 4 Wochen Widerspruch bei der Pflegekasse ein!
Dieser kann formlos und zunächst ohne Begründung erfolgen, wobei eine Begründung unbedingt nachzureichen ist. Der Wiederspruch muss vom Pflegebedürftigen selber oder von einem gesetzlichen Vertreter unterschrieben werden.
Bitten Sie um Zusendung des MDK-Gutachtens (Akteneinsicht).
2.Sobald Sie das MDK-Gutachten vorliegen haben, sollten Sie versuchen den Grund für die Ablehnung herauszufinden.
3. Suchen Sie sich kompetente Unterstützung durch einen Pflegedienst und tragen sie gemeinsam alle Fakten für Ihre Widerspruchsbegründung.
4. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens beauftragt die Pflegekasse den MDK erneut um eine weitere Begutachtung durchzuführen. Zunächst prüft der Erstgutachter anhand der Unterlagen und der Begründungen des Widerspruchs ob es zu einem anderen Ergebnis kommt. In den Fällen, in denen sich neue Aspekte ergeben, wird ein Zweitgutachten durch einen anderen Gutachter erstellt. Dieser Gutachter nimmt die veränderte Pflegesituation auf und erstellt das Zweitgutachten.
5.Wird der Widerspruch erneut abgelehnt, besteht die Möglichkeit einer Klage vor dem Sozialgericht.